Le polizze professionali dei medici oggi costituiscono una tematica molto attuale. La Legge Gelli ad aprile 2017 ha cambiato i profili della responsabilità sanitaria.
Di seguito trovi interessanti approfondimenti sulle responsabilità dei sanitari e delle strutture. Stipulare una polizza professionale richiede una conoscenza di contenuti basilari che potrai ottenere velocemente leggendo questo articolo. Buona lettura!

       Indice


Come funziona l’assicurazione professionale medici?

Nel caso non auspicato che un Medico riceva una richiesta di risarcimento danni o altro atto come un avviso di garanzia, interverrà a copertura del danno l‘assicurazione professionale medici.

Tali atti di contestazione di responsabilità professionale scaturiscono ovviamente da un presunto errore relativo allo svolgimento dell’attività sanitaria.

A questo punto il medico dovrà subito comunicare all’Assicuratore che ha ricevuto la richiesta di risarcimento danni. Così si procede all’apertura di un sinistro del quale se ne attende l’esito.

 💡  Richiesta di risarcimento = sinistro sulla polizza rc professionale

 

Potrebbe darsi che la richiesta di risarcimento successivamente vada verso un binario morto 🙂  (come capita nella maggior parte dei sinistri). Oppure che un giudice condanni il sanitario. O ancora che gli Assicuratori facciano un accordo transattivo prima di una sentenza di condanna.

La Compagnia di assicurazione che ha assicurato la responsabilità medica negli ultimi due casi coprirà le spese sostenute per il pagamento del danno arrecato al paziente e/o ad altri soggetti interessati.

Gli altri soggetti interessati potrebbero essere i familiari qualora il paziente sia deceduto proprio a causa dell’errore del professionista. Occorre tenere sempre presenti massimali ed eventuali franchigie e scoperti della polizza che riducono il quantum corrisposto dalla Compagnia.

assicurazione professionale medici

Esempio

Il medico Tizio è condannato a pagare € 400.000,00 per un errore professionale che ha causato il decesso del paziente Caio. Questo fatto ha poi originato una richiesta di risarcimento. La sua polizza di responsabilità civile professionale ha un massimale di € 1.000.000,00, franchigia di € 5.000,00. In tal caso gli Assicuratori pagheranno il danno di € 400.000 – 5.000 (franchigia) = € 395.000,00 sostituendosi all’assicurato.

 💡 Assicurare la professione = sostituzione nel pagamento del sinistro

 

Avere una polizza a copertura dei rischi professionali pertanto evita enormi disagi per un assicurato che si vede condannato. Così che il patrimonio accantonato da tanti anni di sacrificio non venga intaccato dalla stessa attività lavorativa che l’ha creato.

Polizza infortuni e polizza rc verso terzi

Le polizze rc coprono danni a terzi. Le polizze infortuni coprono i danni che subisce personalmente chi si assicura.

Le strutture sanitarie possono richiedere a determinate categorie di medici (es. medico frequentatore, tirocinante, volontario) una polizza infortuni ad hoc – per gli infortuni personali –  oltre alla stipula di una polizza a copertura dei rischi professionali verso terzi.

Legge Gelli: cambia la responsabilità sanitaria

La Legge Gelli-Bianco produce una rivoluzione negli assetti della responsabilità del settore sanitario. E’ entrata in vigore ad aprile 2017. Ai fini dell’applicabilità della stessa alle assicurazioni rc professionali dei saintari occorre attendere i regolamenti attuativi di luglio 2017.  Qui è possibile accedere al testo integrale.

I punti cardine della Legge Gelli-Bianco

  • Delimita la responsabilità sanitaria alla sola colpa grave per i sanitari che lavorano nelle strutture pubbliche e private.
  • Coinvolge in prima battuta le strutture sanitarie in caso di responsabilità medica.
  • Obbliga tutto il comparto a stipulare una polizza rc professionale.
  • Le linee guida e le buone pratiche diventano elemento essenziale per la valutazione della responsabilità.
  • Azione diretta verso gli Assicuratori della struttura ospedaliera e/o dei sanitari.

 💡  Assicurazione medico libero professionistacolpa grave

Un buona parte dei medici opera in regime libero professionale. Il rischio professionale del medico libero professionista è maggiore rispetto al dipendente di struttura pubblica o privata.

Fino al periodo ante Legge Gelli (aprile 2017) il medico dipendente di struttura privata era responsabile per colpa lieve e colpa grave solo su rivalsa della struttura sanitaria che aveva pagato il risarcimento del danno. Il medico dipendente pubblico era (ed è anche oggi) responsabile solo per colpa grave con sentenza della Corte dei Conti. Il medico libero professionista era responsabile per colpa lieve e grave congiuntamente alla struttura sanitaria.

Responsabilità contrattuale ed extracontrattuale

La legge Gelli, all’art. 7, dispone che il medico (esercente professione sanitaria) è responsabile ex art. 2043 codice civile, ossia per responsabilità extracontrattuale. Ciò significa che la prescrizione per chiamarlo in causa è di 5 anni. Inoltre l’onere della prova per dimostrare l’errore sanitario spetta al paziente.

Invece la struttura sanitaria è responsabile ai sensi degli artt. 1218 e 1228 codice civile, ossia responsabilità contrattuale. Ciò significa che la prescrizione diventa di 10 anni e l’onere della prova di non essere responsabile spetta alla struttura ospedaliera.

La colpa grave

Oggi, con la legge Gelli, il medico è responsabile solo per colpa grave se presta la sua attività in una struttura sanitaria (art. 9 legge 24/2017) a prescindere dal suo inquadramento (dipendente/libero professionista) e dalla natura giuridica della struttura (pubblica/privata).

Tale norma porterà ad un probabile notevole abbassamento dei premi di polizza per i sanitari che effettuano interventi chirurgici in quanto con la legge Gelli questi rispondono del loro operato solo per la colpa grave. I risarcimenti derivanti da colpa lieve saranno a totale carico delle struttura sanitarie senza possibilità di rivalsa.

Cos’è il modulo di proposta?

Il questionario – modulo di proposta è un documento assicurativo ufficiale da compilare prima di stipulare una polizza professionale medici. Nelle immagini sotto c’è un modulo di proposta tipo nel quale vengono richiesti i dati necessari per quotare il rischio professionale da assicurare.

 Questa fase pre-assicurativa è particolarmente importante al fine di rendere operativa concretamente la polizza in caso di sinistro.  Le informazioni dichiarate in tale questionario dovranno rispondere al vero. Cosa accade se un medico dichiara una specializzazione diversa da quella esercitata? Oppure dichiara di non effettuare atti invasivi ed interventi chirurgici (mentre invece li effettua)? In caso di sinistro gli Assicuratori potrebbero eccepire tali informazioni omesse e pertanto potrebbero non pagare il sinistro oppure pagarlo in parte. Proprio il codice civile all’art. 1892 ci dice che per dichiarazioni false o reticenti la copertura potrebbe essere limitata o annullata.

Per dare maggiore valore al predetto questionario qualche assicuratore (come ad esempio fanno i Lloyd’s) lo includono proprio all’interno della polizza facendolo diventare un tutt’uno.

Che Specializzazione dichiarare prima della stipula?

Nel questionario va indicata la specializzazione conseguita o concretamente svolta?

Il medico specializzato in una scuola di specializzazione potrebbe esercitare concretamente un’attività differente. Agli Assicuratori interessa di norma l’attività concretamente svolta a prescindere dalla specializzazione conseguita.

Atti invasivi diagnostici e terapeutici

Quando viene stipulata una polizza professionale agli Assicuratori interessa se sono effettuate manovre e procedure invasive, diagnostiche e terapeutiche. Tali attività andranno necessariamente indicate nel questionario – modulo di proposta. Alcune Compagnie all’interno del Glossario (contenuto nel fascicolo informativo) danno una definizione di atto invasivo. Altre invece non riportano nulla rinviando a quanto è stabilito nell’arte e nella prassi medica. Se vengono effettuate procedure invasive e ne è richiesta la copertura è evidente che il premio subisce variazioni in aumento.

Vediamo una definizione tipo di atti invasivi

“Atti praticati senza accesso alla sala operatoria e senza anestesia totale o spinale mediante utilizzo a scopo terapeutico di sorgenti di energia meccanica, termica, luminosa, nonché gli accertamenti diagnostici invasivi che comportano il prelievo cruento di tessuti e quelli che comportano la cruentazione di tessuti per introduzione di stumentario”.

Interventi chirurgici e piccoli interventi ambulatoriali

Inoltre è richiesto sempre nel questionario assuntivo – modulo di proposta se un assicurato effettua interventi chirurgici. E’ da premettere che di default le polizze professionali per il medico, a prescindere dalla specialità e dall’inclusione o meno degli atti invasivi, coprono i piccoli interventi di chirurgia ambulatoriale o domiciliare senza accesso a sala operatoria o ad anestesia totale o spinale.

Gli Assicuratori intendono per interventi chirurgici quelli effettuati in sala operatoria. Per le corrette definizioni rimandiamo alle singole condizioni di polizza.

Ecco una definizione di interventi chirurgici

“Atti praticati in sala operatoria con anestesia totale o parziale”

Sinistri e Circostanze note: cosa fare?

Altra informazione da dichiarare nel modulo di proposta è la dichiarazione da parte dell’assicurato dei precedenti sinistri o circostanze note. Sinistri pregressi in corso o archiviati vanno dichiarati per non invalidare l’operatività delle coperture. Alcune Compagnie chiedono l’intera storia sinistri, altre si fermano agli ultimi 5 anni e altre ancora, negli ultimi 3 anni. La nuova polizza escluderà dalla copertura retroattiva ogni conseguenza diretta e indiretta dei sinistri dichiarati.

😯 Quanto costa la polizza rc professionale medici?

Di seguito, a titolo puramente informativo, sono riportate delle tariffe base per le polizze rc professionali per medici liberi professionisti.

Tariffe per attività non chirurgiche e non invasive

Massimali / Attività Medico di base Medicina Interna Endocrinologia
€ 250.000,00 € 273,00 € 292,00 € 360,00
€ 1.000.000,00 € 465,00 € 405,00 € 545,00

Tariffe

 

Tariffe per attività invasive e non chirurgiche

Massimali / Attività Geriatria Oncologia Cardiologia
€ 500.000,00
€ 440,00
€ 595,00 € 1.210,00
€ 1.000.000,00
€ 605,00
€ 815,00 € 1.675,00

Tariffe

Tariffe per attività invasive e chirurgiche

Massimali / Attività Otorino Oftalmologia Ginecologia/Ostetricia
 

€ 1.000.000

 


€ 2.070,00
€ 1.865,00 € 7.127,00
 

€ 2.000.000

 

€ 3.645,00 € 2.505,00 € 11.924,00

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La retroattività come funziona?

Le assicurazioni medici prevedono la garanzia della retroattività. Sono coperti gli errori posti in essere nel passato se hanno generato una richiesta di risarcimento o ogni altro atto idoneo a portare ad un addebito di responsabilità.

Il meccanismo della retroattività è tipico delle polizze in regime “Claims Made“. Tale regime copre i reclami fatti per la prima volta durante il periodo di assicurazione qualora vengano generati da prestazioni professionali svolte dall’ assicurato nel passato proprio durante il periodo di retroattività. Pertanto se la polizza ha 5 anni di retroattività, col regime claims made sono coperte le prestazioni professionali svolte nei 5 anni precedenti alla stipula della polizza.

Esempio: retroattività con regime claims made

Viene stipulata un’ assicurazione medico libero professionista ad aprile 2015. La polizza ha 5 anni di retroattività. L’ assicurato a luglio 2015 riceve una richiesta di risarcimento per errore relativo ad un intervento chirurgico effettuato nel 2012. La polizza professionale prenderà in carico il sinistro in quanto la prestazione è stata svolta entro i 5 anni precedenti alla stipula della polizza. E’ condizione che alla data della ricezione del sinistro il sanitario assicurato non era a conoscenza di alcun fatto che potesse fargli presupporre un addebito di responsabilità.

Retroattività limitata o illimitata?

Ci sono Assicuratori che di default concedono una retroattività illimitata come l’Assicuratrice Milanese spa. Altri Assicuratori come Am Trust o Lloyd’s chiedono un premio aggiuntivo per ogni anno di retroattività richiesto. Ovviamente occorre acquistare la copertura retroattiva pari al numero di anni di precedente attività professionale svolta per non avere vuoti di copertura.

La retroattività e la postuma nella legge Gelli

La legge Gelli, legge 24/2017, all’art. 11, fissa una retroattività minima di n.10 anni ed una postuma di altrettanti n.10 anni per cessazione definitiva dell’attività professionale. Inoltre tale postuma dovrà riguardare non solo i sinistri relativi agli nei quali è stata in essere la polizza ma anche i fatti professionali accaduti nel periodo di retroattività. Inoltre la postuma (o ultrattività come chiamata dalla legge Gelli) non potrà essere soggetta a disdetta e potranno beneficiare della stessa anche gli eredi del medico defunto.

I fatti già noti possono essere coperti?

La retroattività copre tutte le attività svolte in passato da un assicurato sempre se non abbiano originato già reclami in genere. Se una prestazione professionale, invece, abbia già originato una lamentela come contestazione scritta, o proprio una richiesta di risarcimento, oppure un avviso di garanzia, allora questa verrà esclusa dalla copertura assicurativa. Tale assunto può sembrare ovvio ma quotidianamente ci troviamo a spiegare ciò ai nostri assicurati in quanto c’è qualcuno che vorrebbe coprire fatti già noti o sinistri già in corso con la retroattività della polizza.

Come funziona la tutela legale?

Le polizze di responsabilità civile professionale coprono anche la tutela legale fino ad un quarto del massimale della copertura rc ed anche in eccedenza ad esso. Tale copertura deriva dall’articolo 1917 del codice civile che dispone che le spese per resistere all’azione del danneggiato contro un assicurato sono di competenza della Compagnia di assicurazioni fino a 1/4 del massimale.

Tutela legale con polizza ad hoc

Questo tipo di tutela legale appena descritto dà una copertura parziale. Gli Assicuratori interverranno solo se e fino a quando ne avranno interesse.  In particolare nel penale tale tutela legale non troverà mai applicazione in quanto il Medico che si presenta al Pubblico Ministero dopo aver ricevuto l’avviso di garanzia potrà essere accompagnato solo da un avvocato ed un perito da lui chiamati e da lui pagati ad hoc.

Per una polizza di tutela legale che permette di scegliere liberamente l’avvocato e il perito di fiducia esistono specifiche polizze di copertura di spese legali.

Inquadramenti assicurabili

Gli inquadramenti tipici che normalmente vengono richiesti da un Medico sono i seguenti.

  1. Libero professionista.
  2. Convenzionato col SSN in qualità di medico di base, pediatra di libera scelta, di continuità assistenziale (ex guardia medica).
  3. Dipendente del SSN con intramoenia (e in tal caso il mercato è orientato per coperture limitate alla sola colpa grave).
  4. Medico Dipendente del SSN con extramoenia.
  5. Medico Dipendente di struttura sanitaria privata.
  6. inquadramenti atipici che normalmente sono assimilati per normato e tariffe al libero professionista.

Cosa accade se si cambia inquadramento?

Il cambio di inquadramento in corso di polizza va dichiarato a stretto giro. Tale comunicazione va necessariamente fatta in quanto gli Assicuratori devono essere informati del reale rischio che vanno a coprire.

Le polizze e gli inquadramenti

Sul mercato assicurativo esistono polizze che coprono l’attività a prescindere dall’inquadramento come ad esempio dalla Compagnia Am Trust. Però esistono anche coperture che limitano la garanzia alla sola libera professione. In questo caso è opportuno sempre comunicare eventuali cambi di inquadramento per non incorrere in problemi in caso di sinistro.

I giovani medici

Un discorso autonomo merita la polizza del giovane medico neolaureato / neoabilitato, intendendo colui che è iscritto all’Albo da meno di n.3 anni o n.4 anni.

Tali limiti di anzianità di iscrizione all’Albo sono diversi da Compagnia a Compagnia. Il mercato fornisce proposte ad hoc con premi agevolati, in questi casi parliamo di assicurazione medico libero professionista.

Rc professionale medici obbligatoria

La polizza è stata resa obbligatoria da agosto 2014. Inoltre tale obbligo è confermato ed arricchito dalla legge 24/2017 legge Gelli – Bianco. La Legge Gelli inoltre estende l’obbligo di stipulare un’assicurazione professionale a tutti i sanitari anche se siano dipendenti pubblici o privati per consentire l’efficacia dell’azione di rivalsa della struttura ospedaliera.

Le offerte sul mercato al 2017

Molte Compagnie di assicurazione oggi non sono disposte ad assumere i rischi professionali dei medici come ad esempio l’Allianz.

Invece altre compagnie come l’Unipol fanno una distinzione: le specializzazioni con atti invasivi possono essere assicurate mentre per quelle con gli interventi chirurgici praticano premi fuori mercato e concretamente, quindi, non assicurano quest’ultimi.

Esistono convenzioni tra assicuratori e  molteplici associazioni di medici che riservano tariffe assicurative agevolate agli iscritti. Anche l’Enpam ha in essere convenzioni con diversi assicuratori che riservano condizioni particolari con i propri iscritti. Ad oggi non ci risulta che tali convenzioni siano estese anche alla rc professionale.

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